Il Prefetto della Provincia dell’Istria
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Veduta la domanda per la riduzione del cognome in forma italiana presentata dal Signor ……………………………………………………………….
Veduti il R. D. 7 aprile 1927 Nr. 494 con cui sono stati estesi a tutti i territori annessi al Regno gli art. 1 e 2 del R. D. L. 10 gennaio 1926, Nr. 17, ed il Decreto ministeriale 5 agosto 1926 che approva le istruzioni per l’esecuzione del R. D. L. anzidetto.
Ritenuto che la predetta domanda è stata affissa per la durata di un mese all’albo pretorio del Comune di ……………………………………………. E all’albo di questa Prefettura, senza che siano state presentate opposizioni:
Veduto l’art. 2 del R.D.L. precitato:

DECRETA

Al Signor …………………………………. di-fu …………………………….  e della …………………………………… nato a ………………………………………………. addi …………………………………….. residente a ………………………………………… Via ………………………………………di condizione ……………..……….. è accordata la riduzione del cognome in forma italiana da .…………………………………….. in ……………………………………………………………………………………………………..
Con la presente determinazione viene ridotto il cognome in forma italiana alla moglie ..……………………………………………………………….ed ai figli ……………………………………………………………………………………………….
Il presente decreto, a cura del Capo de Comune di attuale residenza, sarà notificato all’interessato a termini del n. 6, comma terzo ed avrà ogni altra esecuzione nei modi e per gli effetti di cui ai nn. 4 e 5 delle istruzioni ministeriali anzidette.

Pola, addi …………………….. 19 ….  – Anno …….

Il Prefetto