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TERAPIA CHIRURGICA DELLA MANO REUMATOIDE
Dr.
Adolfo Vigasio
Responsabile
Ortopedia Clinica Città di Brescia
L’artrite
reumatoide è una malattia caratterizzata sia da manifestazioni sistemiche
che locali. L’interessamento poliarticolare rappresenta un capitolo
particolarmente grave della malattia perché è in grado di produrre lesioni
e deformazioni articolari irreversibili. L’andamento clinico è
caratterizzato da episodi di poliartrite recidivante, con gravi
ripercussioni sulla funzionalità articolare che spesso si deteriora
progressivamente nel corso degli anni. La diagnosi precoce è indispensabile
per attuare al più presto possibile le idonee terapie attualmente
disponibili.
Nel
presente lavoro vengono prese in considerazione le problematiche relative
all’interessamento della mano nell’artrite reumatoide con particolare
attenzione agli aspetti di chirurgia ortopedica.
ASPETTI
CLINICI DELL'ARTRITE REUMATOIDE DELLA MANO
Dal
punto di vista ortopedico i danni dell’artrite reumatoide sono provocati
dall’interessamento del tessuto sinoviale delle articolazioni e dei tendini,
che si definisce «sinovite reumatoide».
Nella
maggior parte dei casi (70%)
l’artrite
reumatoide inizia sotto forma di un’oligoartrite1 distale che
colpisce i polsi, una o più articolazioni metacarpofalangee (soprattutto
secondo e terzo dito) o interfalangee prossimali o a volte gli avampiedi. Più
raramente (circa il 20% dei casi) l'artrite inizia con una poliartrite
acuta febbrile e molto più di rado si
manifesta sotto forma di una monoartrite cronica che può interessare un
polso o le dita isolatamente per molto tempo. Dal punto di vista clinico si
possono distinguere tre stadi.
Il
primo stadio corrisponde
all’esordio della malattia, che presenta aspetti caratteristici: il dolore
e la rigidità articolari sono marcati al risveglio e si attenuano durante la
giornata. Ricompaiono poi in serata e durante la notte.
In
questa fase si apprezza una lieve tumefazione delle articolazioni colpite,
specialmente delle interfalangee prossimali delle dita, che assumono un
caratteristico aspetto fusato. A volte coesiste tenosinovite dei tendini
flessori e degli estensori del polso. Il paziente presenta nella sede
articolare colpita un aumento dei segni locali di infiammazione (calore,
tumefazione, dolore e limitazione funzionale).
Nel
secondo stadio avviene
la progressiva distruzione delle strutture dove è presente tessuto sinoviale
(articolazioni e tendini) con l’instaurarsi di danni articolari
(instabilità, sublussazioni) o tendinei (lussazioni tendinee, rotture) che
provocano nel tempo deformità caratteristiche, le più frequenti delle quali
sono quelle ad «asola» (o «en boutonnière» secondo la terminologia
francese), la deformità a «collo di cigno», le deformità «a colpo di
vento», il «pollice a zeta».
Radiologicamente
in questo stadio l’aspetto è caratteristico con osteoporosi regionale e
riduzione delle rime articolari nei casi iniziali e segni di erosione
articolare più o meno importante nei casi più evoluti.
Nel
terzo stadio le
cartilagini articolari e l’osso sono estesamente danneggiati con
sublussazioni e lussazioni che nel corso del tempo possono evolvere nei casi
più gravi in anchilosi con deviazioni e deformazioni gravi.
L’interessamento dei tendini nel terzo stadio determina rotture tendinee, a
cui seguono immediatamente deficit funzionale e deformità.
TRATTAMENTO
L’artrite reumatoide è una malattia che richiede l’associazione
di cure mediche generali e di trattamenti locali tra cui quelli di tipo
medico, ortesico2 riabilitativo, e infine il trattamento locale
chirurgico.
Per
quanto riguarda il trattamento medico
generale non è scopo di questo lavoro affrontare le problematiche
legate alla terapia medica, che si avvale di una terapia sintomatica e di
una terapia di fondo. La prima ha una azione analgesica e anti-infiammatoria
ma non modifica il decorso evolutivo della malattia, la seconda è in grado
di arrestare l’evoluzione dell’artrite reumatoide. E’ quindi necessario
ricorrere all’associazione dei due tipi di farmaci per contrastare la
malattia.
Per
quanto riguarda il trattamento locale (ortesi,
terapia medica, riabilitativa e chirurgica) esso occupa un posto di primo
piano in corso di artrite reumatoide della mano. Anzitutto è importante,
soprattutto dopo quanto è stato detto sul rischio di progressive deformazioni
del polso e delle dita, la funzione delle ortesi
di riposo. Esse immobilizzano la articolazione in una posizione corretta:
questo serve ad attenuare con il riposo lo stato infiammatorio articolare e a
prevenire la comparsa delle deformazioni articolari.
Per
quanto riguarda il trattamento medico
locale non sono previste nell’artrite reumatoide del polso e della
mano le artrocentesi3 che sono riservate nell’artrite reumatoide
alle articolazioni di più grosse dimensioni (ginocchio) in caso di versamento
liquido. Così pure non sono molto utilizzate le infiltrazioni
locali con corticosteroidi che si possono usare con più disinvoltura per
le grosse articolazioni (ginocchio, spalla).
Una
metodica di terapia medica locale abbastanza in uso nei paesi anglosassoni è
quella della sinoviectomia medica4.
Questa metodica riesce talora a distruggere il panno sinoviale
patologico
per mezzo di iniezioni intraarticolari di una sostanza chimica (acido osmico)
o di un prodotto radioattivo.
LA
TERAPIA CHIRURGICA
La
chirurgia riveste un’importanza fondamentale nel trattamento
dell’artrite reumatoide. Essa si prefigge talora di arrestare il processo
sinovitico e di impedire la comparsa delle deformazioni, talora di
correggerle. Numerose Scuole Reumatologiche si sono dimostrate per molto
tempo ostili verso la chirurgia dell’artrite reumatoide e fino a dieci,
quindici anni fa (e, purtroppo, in certe regioni ancora oggi) questa ostilità
ha fatto sì che il paziente reumatologico venisse inviato all’ortopedico
soltanto quando il quadro evolutivo era molto avanzato, con l’unica
possibilità di fare una chirurgia di tipo demolitivo. Invece la stretta
collaborazione tra medico e chirurgo è molto importante e il lavoro di équipe
che possono fare reumatologi, fisiatri e chirurghi ortopedici dà spesso
risultati molto buoni.
Sinoviectomie
chirurgiche. Le
sinoviectomie chirurgiche mirano all’asportazione chirurgica del tessuto
sinoviale patologico, sia a livello articolare che tendineo. Le sinoviti
peritendinee, come già detto, sono molto frequenti a livello della faccia dorsale
del polso e alla faccia volare del polso e della mano. La sinoviectomia
peritendinea è necessaria per scongiurare il pericolo che si instaurino
delle rotture tendinee. Se la tenosinovite ha portato ad una sofferenza del
nervo mediano, in questo caso l’intervento di sinoviectomia volare al polso
e al palmo bloccherà sia la tenosinovite che la nevralgia del mediano.
Per
quanto riguarda le sinoviectomie articolari esse possono essere eseguite a
tutti i livelli, a livello del polso, a livello delle metacarpofalangee, a
livello delle interfalangee prossimali e distali. Devono essere eseguite solo
quando il processo sinovitico è abbastanza evoluto, ma prima che si siano
instaurate le alterazioni radiologiche delle articolazioni. Le sinoviectomie
chirurgiche sono tecnicamente più facili a livello delle grosse articolazioni
(il polso e le metacarpofalangee), e tecnicamente più difficili a livello
delle interfalangee prossimali e distali dove, tra l’altro, possono lasciare
qualche rigidità. Categorica deve essere l’indicazione all’intervento
perché la sinoviectomia ha una sua validità ed efficacia soltanto in
presenza di sinovite importante, in assenza di un danno radiologico articolare
significativo.
La
chirurgia può poi essere indicata nella correzione
delle deformità dovute alle alterazioni tendinee. Si può
così ottenere il riallineamento delle varie deformazioni con delle
modificazioni del decorso tendineo, definite «riallineamenti tendinei» e
correggere
in questa maniera le deformità in deviazione radiale del polso o a colpo di
vento, o in boutonnière, collo di cigno delle dita e/o pollice a Z.
Altro
capitolo è la chirurgia delle rotture
tendinee che devono essere affrontate tempestivamente dal chirurgo.
Molto spesso si tratta di rotture isolate di alcuni tendini estensori,
raramente di rotture di tendini flessori. Solitamente l’intervento comporta
la ricostruzione del tendine con innesti o con trapianti tendinei o molto
spesso con una sutura laterale dei tendini danneggiati su alcuni tendini
vicini sani, ottenendo sempre ottimi risultati con gesti chirurgici semplici
e quasi banali.
Molto
più impegnativa è la terapia
chirurgica del danno artritico, cioè articolare. La chirurgia
ricostruttiva è costituita da due tipi fondamentali di intervento
rappresentati dalle artrodesi e dalle protesi articolari.
Le
artrodesi sono degli interventi che bloccano l’articolazione patologica.
Ciò
può a prima vista sembrare penalizzante per il paziente ma bisogna
considerare una serie di elementi che giustificano tale blocco:
1.
l’artrodesi è un intervento sicuro, definitivo;
2.
essa toglie completamente il dolore, riallinea l’articolazione
deforme e restituisce la forza muscolare;
3.
può essere fatta con successo anche su articolazioni molto
compromesse.
Considerando
poi che i pazienti affetti da artrite reumatoide sono spesso giovani, che
hanno bisogno di più di un intervento, con risultati definitivi e sicuri,
l’artrodesi può per le sue caratteristiche, rappresentare l’intervento
ideale, considerando che l’alternativa è rappresentata dalla protesi, che
toglie il dolore ma non consente il recupero della forza e, soprattutto, ha
alla mano una durata limitata.
Solitamente
si utilizzano, valutando caso per caso vantaggi e svantaggi, sia le artodesi
che le protesi.
Si
riserva solitamente l’artrodesi a certe articolazioni come le interfalangee
distali nelle dita, la metacarpofalangea del pollice, al polso dominante ed
in genere alle persone giovani.
Si
sceglie la protesi (metallica, siliconica, con particolari materiali
biologici come tendini o tessuto condrocostale) alle articolazioni dove il
movimento è ritenuto più importante, come le articolazioni interfalangee
prossimali, le interfalangee del pollice, il polso non dominante e nel
soggetto anziano, dove le sollecitazioni (e l’usura delle protesi) sono
minori, con la possibilità di una durata maggiore negli anni.
Con
una corretta impostazione del trattamento, con una fattiva collaborazione
polispecialistica, con una lucida e ragionevole terapia chirurgica, è
possibile affrontare l’artrite reumatoide con buoni risultati.
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