TRE TAPPE SOLO 1^ TAPPA MODULO D’ISCRIZIONE INDIVIDUALE
"Super Gran Fondo della Pace
"Milano - Taranto 18/20 giugno 2004
( anche in fotocopia e su carta intestata della Società per iscrizioni cumulative)
L’Organizzazione si riserva di non accettare iscrizioni illegibili o non completate in ogni sua parte.
Cognome e nome______________________________________________
anno di nascita____________ M - F - disabile
via_____________________________n°______cap______città_______________________
Prov._______
Tel_____/__________Fax________N° tessera_____________
e-mail_______________________
SOCIETA’ ___________________________________________________
Cod.Società’______________Cod. CHIP______________________________
SCELTA PERCORSO: TAPPA UNICA TRE TAPPE SOLO 1^ TAPPA
SOLO 2^ TAPPA SOLO 3^ TAPPA ALTRE
SCELTE _____________________
OSPITALITA' SERA DI :
S.DONATO
MILANESE
RIMINI MARINA DI VASTO
MASSAFRA DI
TARANTO (segnare le sedi interessate)
FAMILIARI AL SEGUITO: INDICARE NOME, COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITA PER OGNI FAMILIARE.
DICHIARAZIONE LEGGE 675/96
Il/la sottoscritto/a____________________________in relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei suoi dati personali da parte di codesta Associazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre,dichiara di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, di essere idoneo/a fisicamente e preparato/a, di iscriversi volontariamente e assumendosi tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento per cui con l'iscrizione e considerata accettata, il/la sottoscritto/a, per proprio conto e per nessun altro, solleva e libera l'organizzazione, i sostenitori, gli Enti patrocinanti da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento.
FIRMA E DATA_________________________________
MODULO ISCRIZIONE CUMULATIVO
(su carta intestata della Società con i seguenti dati)
Società______________________________cod.Soc. _______ via________________________
Cap_______Città___________________________________tel_______________Fax_________
e-mail____________________Presidente_______________________recapito telefonico________
|
ELENCO ATLETI |
| N° | Cognome e Nome | AnnoNasc | sesso | disabile | numero tessera | percorso | altre scelte | ospitalità | famil. |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 |
SCELTA PERCORSO: TAPPA UNICA(1) TRE TAPPE
(2) SOLO 1^ TAPPA (3)
SOLO 2^ TAPPA (4) SOLO 3^ TAPPA
(5) ALTRE
SCELTE
(segnare nella colonna le tappe a cui si vuole partecipare)
OSPITALITA' SERA DI :
S.DONATO
MILANESE (1) RIMINI (2) MARINA DI VASTO (3) MASSAFRA DI TARANTO (4) (segnare
nella colonna le sedi che interessano)
FAMILIARI AL SEGUITO: CON ELENCO A PARTE INDICARE NOME, COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITA PER OGNI FAMILIARE. NELLA COLONNA INSERIRE IL NUMERO.
DICHIARAZIONE LEGGE 675/96
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nella qualità di Presidente della Società_______________________________con sede in____________________________in relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei dati personali dei soprascritti atleti, da parte di codesta Associazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre,dichiara per sé e gli atleti di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati, che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento per cui con l'iscrizione e considerata accettata, sollevano e liberano l'organizzazione, i sostenitori, gli Enti patrocinanti da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso.
FIRMA E DATA_________________________________