MODULO D’ISCRIZIONE
"CRITERIUM CITTA’ DI FOLIGNO
"
( anche in fotocopia e su carta intestata
della Società per iscrizioni cumulative)
L’Organizzazione si riserva di non
accettare iscrizioni illeggibili o non completate in ogni sua
parte.
Cognome e nome______________________________________________
anno di
nascita____________
via_____________________________n°______cap______città_______________________
Prov._______
Tel_____/__________Fax________N° tessera_____________e-mail__________________
SOCIETA’
________________________________________________________________
Cod.Società’________________________
DICHIARAZIONE LEGGE 675/96
Il/la sottoscritto/a____________________________in relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei suoi dati personali da parte di codesta Associazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre,dichiara di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, di essere idoneo/a fisicamente e preparato/a, di iscriversi volontariamente e assumendosi tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento per cui con l'iscrizione e considerata accettata, il/la sottoscritto/a, per proprio conto e per nessun altro, solleva e libera l'organizzazione, i sostenitori, gli Enti patrocinanti da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento.
FIRMA E DATA_________________________________