MANUALI di ARITMOLOGIA

MANUALI di ARITMOLOGIA - ELEMENTI PER LA MEDICINA D’URGENZA

FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi
Sintomi: cardiopalmo aritmico, angor, vertigini, prelipotimia, sincope, dispnea
Segni: ipotensione, insufficienza ventricolare sin.

EZIOLOGIA

Cardiopatie (valvolare, ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)
Malattia del nodo del seno
Sindrome da preeccitazione
Ipertiroidismo
Pneumopatie (BPCO, embolia polmonare)
Disionie
Isolata (Lone Atrial Fibrillation)
Abuso alcoolico

ASPETTI ECG

Costante irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media < 180/min.
Attività elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde f del tutto irregolare e frequenza superiore a 400/min. Le onde f sono meglio visibili in D2, D3, aVF, V1.
Le onde f possono essere: - a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (<0,5 mm) - a voltaggio relativamente più elevato (>0,5 mm).
In presenza di onde f ed intervalli R-R regolari: blocco AV totale con ritmo di scappamento:

- giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia
- idioventricolare (QRS largo) con spiccata bradicardia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Fibrillazione Atriale (FA) a QRS larghi

- FA con blocco di branca stabile preesistente (confronto con ECG precedenti)
- FA con conduzione ventricolare aberrante (relazione con la frequenza ventricolare media, morfologia prevalentemente del QRS tipo BBD)
- FA associata a preeccitazione ventricolare tipo WPW (evidenza
di onda delta)

Tachicardia atriale caotica
Tachicardia atriale focale con conduzione AV variabile
Flutter atriale
Tremori muscolari

TRATTAMENTO

Obiettivi terapeutici:

1° approccio:
cardioversione farmacologica o elettrica

- Stabilità emodinamica
- Recente insorgenza (< 3 gg)

Propafenone

2 mg/Kg in 10 min à (se persiste FA)

infusione: 0,007 mg/Kg/min per 2 ore, fino ad un massimo di 12 ore

Se persiste FA: wash-out di 6 ore,

Digitale + Chinidina

Digitale 0,5 mg e.v., dopo 4-6 ore: 0,25 mg e.v.

quindi

Chinidina solfato 200 mg per os ogni 2 ore fino ad un max di 1 g

oppure

Amiodarone

5 mg/Kg e.v. in 15 min à (se persiste FA) 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore

N.B.: Accesso venoso su grossa vena (possibili tromboflebiti)

- Stabilità emodinamica
- Non recente insorgenza (> 3 gg)

Scoagulazione con anticoagulanti orali per 3 settimane prima del tentativo di
conversione farmacologica o elettrica. E’ consigliabile, nel frattempo, associare
farmaci in grado di controllare la frequenza ventricolare (Digitale, Verapamil o
beta-bloccante). Mantenere il trattamento anticoagulante fino a 2-4 settimane
dopo la cardioversione.

Cardioversione elettrica

150 à 200 à 360 Joules

Controindicazioni relative alla cardioversione elettrica:

- insufficienza ventricolare sin. acuta
- malattia del nodo del seno (in assenza di pacemaker)

N.B.: Sospendere la somministrazione della Digitale 24 ore prima della cardioversione elettrica

- Instabilità emodinamica (Sindrome
da bassa portata o shock)

Cardioversione elettrica d’urgenza con le stesse modalità viste precedentemente. La cardioversione elettrica effettuata in pazienti digitalizzati può causare il manifestarsi di un’aritmia ventricolare indotta da Digitale. Pertanto è consigliabile seguire la seguente procedura:

Shock Test : scarica: 5 - 10 Joules

In caso di comparsa di aritmie
ventricolari frequenti o ripetitive:

Lidocaina in bolo 1,5 mg/Kg

Cardioversione elettrica 150 à 200 Joules

2° approccio:
riduzione della frequenza ventricolare

FARMACO	DOSE	OPZIONE ELETTIVA IN CASO DI
Digitale e.v.	0,5 mg à dopo 6 ore: 0,25mg	scompenso cardiaco
Verapamil e.v.	5-10 mg in 5-10 min (1 mg/min) à infusione continua	cardiopatia ischemica (senza scompenso)
Metoprololo e.v.	5 mg in 5 min, ripetibili dopo 15-20 min	ipertiroidismo

PROFILASSI

A	Indicazioni:

- FA frequentemente recidivanti e/o fortemente sintomatiche

- FA nel W.P.W.

- FA con episodi di embolia

B	Non indicazioni:

- Primo episodio

- Forme sporadiche ed autolimitantesi

C	Farmaci di scelta:

Propafenone

450 - 900 mg/die

In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone

Chinidina

500-1000 mg/die

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