Associazione Sportiva Dilettantistica GSC Luvinum 1998, via Cervinia 47/b, 21016 Luino (Varese)

MODULO DI ISCRIZIONE

Intendo iscrivermi all’ Associazione Sportiva Dilettantistica GSC Luvinum 1998

per la stagione 2006/07 in qualità di (segnare conuna X la voce interessata)

□ Socio ordinario ( € 10,00 ) □ Socio atleta-calcio ( € 150,00 )

□ Socio sostenitore ( da € 50,00 ) □ Socio atleta-volley ( da definire )

Mi impegno a versare la quota relativa entro il 25 luglio 2006 secondo le modalità richieste.

COGNOME……………………………………………………………………………………………

NOME…………………………………………………………………………………………………

INDIRIZZO via…………………………………………………………………...n°………………...

città …………………………………………………………………………prov. …………………..

NASCITA città …………………………………………prov……………DATA…………………...

TELEFONO*……………………………………CELLULARE*……………………………………

E-MAIL*………………………………………………………………………………………………

TESS. SANITARIA*……………………………… COD. FISC.*…………………………………..

luogo ……………………………..data……………….firma…………………………………………

firma di un genitore per i minorenni ………………………………………………………………….

Ai sensi della legge n° 675/96 acconsento/non acconsento (cancellare voce non interessata) al trattamento dei

dati personali nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statuari dell’associazione.

luogo ……………………………..data……………….firma…………………………………………

firma di un genitore per i minorenni ………………………………………………………………….

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* si consiglia ai soci atleti di compilare questi campi per agevolare il regolare svolgimento dell’attività agonistica.

NB: la quota “socio atleta-calcio” comprende iscrizione, assicurazione, certificazione medica agonistica e deposito

cauzionale (€ 50,00); si richiede inoltre la disponibilità d’auto personale per le trasferte di campionato.