• Premessa

• Cosa sono le cromosomopatie

• Come fare ad individuare le cromosomopatie?

• Quali sono i test non invasivi delle cromosomopatie?

• Il Test di wald o Tri test

• La Traslucenza Nucale

• L'Identificazione ecografica delle ossa nasali

• Il Duo Test

• Il Test Integrato

• Il Test Combinato (Ultrascreening)

• Se una gravida ha più di 35 anni deve necessariamente sempre sottoporsi ad amniocentesi o villocentesi?

• In gravidanza gemellare si  deve fare sempre l'amniocentesi?

• Conclusioni

• Confronto tra i vari metodi di screening, non invasivo, delle cromosomopatie

Premessa

     In Italia nascono ogni anno 530.000 bambini  di  cui  3150  affetti da cromosomopatie

Cosa sono le cromosomopatie?

I cromosomi determinano le caratteristiche di un individuo come ad esempio il colore degli occhi, dei capelli, la razza, il sesso ecc.

Il numero dei cromosomi varia a seconda della specie vivente. Alcuni batteri ne hanno solo uno, le piante ne possono avere 6 - 8, gli insetti circa 10.  Negli esseri umani abbiamo una coppia di 23 cromosomi per un totale di 46 cromosomi, di cui due cromosomi, detti sessuali, che determinano il sesso.

I cromosomi sono come il software dei computers, se si modifica un programma, aggiungendo o togliendo, casualmente, delle parti, può darsi che, anzi sicuramente, il computer si bloccherà, oppure nella migliore delle ipotesi,  procederà a rilento perdendo alcune funzioni.

I bambini affetti da cromosomopatie hanno nella maggior parte dei casi, un cromosoma in più

Contrariamente a quanto si possa pensare la presenza di un cromosoma in più non determina un vantaggio ma bensì un handicap che si manifesta con vari deficit sia della mente che del corpo.

Per poter individuare, con certezza, le cromosomopatie prima della nascita  occorrerebbe sottoporre a diagnostica invasiva (amniocentesi o villocentesi)  tutte le donne in gravidanza. Ciò non è possibile sia per problemi organizzativi, sia perché si tratta di metodiche invasive, che comportano una percentuale, sia pure minima di aborti. Si calcola che ogni 100 amniocentesi o villocentesi si abbia un aborto spontaneo, di un feto potenzialmente sano.

Da qui la necessità di sottoporre alla diagnostica invasiva solo gravide maggiormente a rischio per cromosomopatie.

Come fare ad individuare le cromosomopatie?

Per anni si è utilizzato il criterio dell'età materna che si basa sull'osservazione che più aumenta l'età materna maggior è il rischio di cromosomopatie. All'inizio degli anni 70 sì è deciso di fissare intorno a 35 anni l'età a cui consigliare di fare un amniocentesi. A  35 anni il rischio di partorire un figlio Down è statisticamente di 1 su 350 gravidanze.

Il criterio dell'età materna come screnneing delle cromosomopatie  è stato messo in discussione vediamo perché:

·         Si è visto che sottoponendo ad amniocentesi tutte le donne di età uguale o maggiore di 35 anni, si riesce solo ad individuare il 50% la metà di tutti i feti Down.

·          Il numero di falsi positivi è troppo alto: 45 % praticamente la metà

·         La percentuale gravide over 35 oggi è aumentata raggiungendo il 15% di tutte le gravidanze, quindi si farebbero ancora molte amniocentesi, e poiché l'amniocentesi è gravata da un tasso di aborti dell1% alla fine si rischierebbero troppi bambini sani per individuare solo il 50% di tutti i Down

Quindi il criterio dell'età materna non è più considerato un miglior metodo di screening per  cromosomopatie.

In nostro aiuto arrivano allora i cosiddetti   Test non invasivi delle cromosomopatie.

Essi sono:

1)       Tri Test detto anche Test di Wald

2)       Traslucenza Nucale

3)      Test  Integrato

4)       Duo Test

5)       Test Combinato o Ultrascreening (Screening Integrato)

5)       Ossa Nasali

Il Tri Test o Test di Wald , consiste in un prelievo di sangue ed un’ecografia, si effettua a 16 settimane, la risposta si ha dopo una decina di giorni.

Il Test di Wald diagnostica il 65 % di tutti i feti Down ed ha una percentuale di falsi positivi del 10%

Ogni 63 test positivi solo uno è realmente affetto da sindrome di Down

Il Tri Test o Test di Wald non è idoneo alle gravidanze gemellari o multiple, poiché non ci dice qual è il gemello a rischio,  ed ha una percentuale di fasi positivi elevata nelle gravide di età superiore ai 35 anni, poiché risente molto del fattore età inoltre non è indicato nelle gravidanze gemellari

Il Tri Test o Test di Wald ha avuto un importanza storica in quanto primo dei test  di diagnostica prenatale non invasivi, attualmente è da considerasi superato a causa dell'alto tasso di falsi positivi (falsi allarmi) che questo test comporta .

La Traslucenza Nucale  Si tratta di un ecografia eseguita dalla 11 alla 14 settimana, nel corso della quale si misura un piccola falda liquida che si trova dietro la nuca del feto, maggior è lo spessore di questa falda, maggiori sono le possibilità che si tratti di un feto Down. Lo spessore della Traslucenza Nucale aumenta notevolmente anche in caso di cardiopatie e malformazioni scheletriche.

La Risposta si ha appena concluso l’esame.

La Traslucenza Nucale consente di diagnosticare il 75% di tutti i feti Down ed ha una percentuale di falsi positivi del 5%. Ogni 30 esami positivi, uno è realmente affetto da sindrome di Down.

La Traslucenza Nucale è indicata nelle gravidanze gemellari  ed esprime anche la percentuale di rischio di ciascun gemello e risente anche meno del fattore età, quindi è indicata anche nelle gravide di età superiore ai 35 anni.

Il Test integrato Consiste in un ecografia per la misurazione della traslucenza nucale associata ad un prelievo ematico, che si effettua al I trimestre (11- 14 settimane), successivamente un secondo prelievo a 16 settimane, si fornisce quindi il calcolo del rischio personalizzato, dopo l’elaborazione dei dati allla 16 settimana.

Il Test Integrato diagnostica il 92% di tutti i feti Down, ha una percentuale di falsi positivi del 3%.  1 feto realmente affetto da sindrome di Down ogni 16 esami positivi.

Le critiche mosse al Test Integrato sono le seguenti: occorre recarsi al centro almeno due volte,  La risposta non è immediata, per poter conoscere l'esito del Test Integrato,  la gravida deve aspettare fino alla 16 settimana.

 Il Duo Test: Si tratta di un prelievo ematico che si effettua a partire dalla 11 settimana fino alla 14 settimana, si dosano due metaboliti la :  free B HCG e la PAPP-A  il risultato viene inserito in un software che esprime la percentuale di rischio Down.  Poichè tale calcolo che si basa su metaboliti presenti nel siero ematico, il Duo Test  è indipendente dall'ecografia. Pertanto il Duo Test può  essere associato con profitto, alla misurazione della Traslucenza Nucale realizzando il Test Combinato detto anche Ultrascreening o Screening Integrato.

 Ultrascreening o Test Combinato o Screening Integrato:  Consiste nella misurazione della Traslucenza Nucale, associato ad un prelievo ematico di due metaboliti:la "Free Beta" frazione libera della  Beta‑Gonadotropina Corionica Umana,    e la  PAPP‑A proteina plasmatica associata alla  Gravidanza. Si effettua, dalla 11 alla 14 settimana, la sua accuratezza diagnostica è molto elevata, 97% di feti Down individuati, con 3% di falsi positivi. Se si associa L'Ultrascreening con la identificazione delle ossa nasali  si arriva al 98% di detection rate, con fasi positivi del 2%.

La identificazione Ecografica delle Ossa Nasali: I soggetti Down, di solito hanno il naso piccolo poco sviluppato, è stato recentemente dimostrato, che se si effettua un ecografia a 12 – 14 settimane, nei feti Down, le ossa nasali sono assenti nel 98% dei casi, mentre un feto sano, sono sempre presenti. Associando la valutazione delle ossa nasali ad altri test, come ad esempio la Traslucenza Nucale, si raggiunge una Detection rate del 93% con percentuale di falsi positivi del 2 % –  3 %. Si tratta di una metodica valida anche nelle gravidanze gemellari e nelle gravide di età superiore ai 35 anni. Unico svantaggio: E’ una metodica nuova ancora poco diffusa,  occorre un ecografo ad alta risoluzione ed un operatore accreditato..

Se una gravida ha più di 35 anni deve necessariamente sempre sottoporsi ad amniocentesi o villocentesi?

 Se la gravida over 35 decide di sottoporsi prima ad un test di diagnostica prenatale non invasivo, potrebbe anche non esser necessario fare un amniocentesi  e vediamo perché:

Sia L'amniocentesi che la Villocentesi sono esami invasivi che hanno una percentuale di rischio abortivo. Si calcola che tale rischio sia dello 1% , cioè ogni 100 amniocentesi o villocentesi si ha in media, una perdita di un feto potenzialmente sano.

Di solito  se tale rischio Down è uguale o minore di 1/350 (alla nascita) si consiglia di fare l'amniocentesi o villocentesi. Pertanto a tutte le donne di 35 anni,  che hanno come sappiamo,  un rischio Down, alla nascita di 1/350 di solito si consiglia l'amniocentesi. Si noti l'incongruenza di tale consuetudine, si sottopone ad una metodica con rischio abortivo di 1/100 una gravida che ha un rischio Down di 1/350.  In altre parole la donna di 35 anni che si sottopone ad amniocentesi rischia di più di avere un aborto che di aver un figlio Down.

Ma perché una Donne in gravidanza, solo perché ha più di 35 anni, deve per forza rischiare di perdere un figlio sano?

Si potrebbe invece sottoporre ad amniocentesi o villocentesi solo le gravide veramente a rischio, il cui rischio è maggiore di quello di aver un aborto a seguito di un amniocentesi (villocentesi)?

La risposta è si !

Una gravida che abbia 35 o più anni, può eseguire un test di screening non invasivo tra quelli che hanno un accuratezza diagnostica maggiore, poiché solo questi ultimi sono meno influenzabili dal fattore età. (es. Traslucenza Nucale, Test Integrato, Ossa Nasali) Si tenga presente che il test di Wald o tri Test non è conveniente alle donne over 35, perché è gravato da una troppo alta percentuale di falsi positivi, man mano che l'età aumenta.

 Al fine di spiegare meglio come alcuni test siano meno influenzabili  dal fattore età si riporta un esempio relativo ad un esame ecografico, realmente effettuato,  di misurazione della Traslucenza Nucale in una gravida di 40 anni a 12 settimane e 2 giorni.

CRL = 60 mm    Traslucenza Nucale  NT=1 mm

Rischio Down in base solo ad età alla nascita 1/91

Rischio Down in base ad età materna e NT, alla nascita, 1/456

Screening, in base ad NT, negativo (calcolo eseguito secondo protocollo Fetal Foundation)

La Donna,  scelse di non fare amniocentesi, nacque un bambino sano.

In caso di gravidanza gemellare si deve fare sempre l’amniocentesi?

Si deve tener conto che nella gravidanza gemellare aumenta il rischio complessivo di partorire un feto Down, del doppio in caso di gravidanza gemellare, del triplo, in caso di gravidanza trigemina ecc.  Il che significa che una gravida gemellare di 33 anni ha lo stesso rischio Down di una gravida normale di 35 anni. Tuttavia il rischio di aborto, aumenta anch’ esso del doppio, in caso di amniocentesi o villocentesi. Fortunatamente anche nel caso di una gravidanza gemellare se la gravida decide di sottoporsi prima ad un test di diagnostica prenatale non invasivo, potrebbe non essere necessario fare un amniocentesi.  Si ricorda che il miglior test di screening prenatale non invasivo delle cromosomopatie, in caso  di Gravidanza Gemellari o multiple è la Misurazione della Traslucenza Nucale. Si tenga presente che il Tri test o test di Wald non è molto preciso nelle gravidanze gemellari e multiple.

CONCLUSIONI

   L’Amniocentesi o Villocentesi sono esami invasivi che possono sia pure raramente (1%) provocare aborti, pertanto è utile sempre sottoporsi prima ad un test non invasivo delle cromosomopatie. Tra i vari Test di screening è conveniente scegliere quelli che hanno un'accuratezza maggiore.

L'Amniocentesi o la villocentesi eseguite routinariamente servono per diagnosticare  circa una decina, di cromosomopatie tra cui la Sindrome di Down,  che è la più diffusa tra le cromosomopatie. Ogni anno ogni 800 bambini sani, nasce un bambino Down.

L'Amniocentesi e la Villocentesi quindi non servono a diagnosticare le malformazioni fetali.

 Una cosa sono le malformazioni, un’altra cosa sono le cromosomopatie.

  Le malformazioni fetali conosciute sono circa 9000.

Possono esistere malformazioni anche in assenza di cromosomopatie.

  Come si diagnosticano allora le malformazioni Fetali?

  Un Grande aiuto ci viene dall'Ecografia, la quale però, riesce a diagnosticarne circa il 85%,  che è già molto, considerando che è un esame che viene eseguito oramai di routine a tutte le donne in gravidanza.

Con L'ecografia del II trimestre , che si effettua a 20- 22 settimane si può effettuare il cosiddetto esame ecografico morfologico fetale. Prima di tale epoca il  feto è troppo piccolo, dopo tale epoca molti particolari non sono più visibili inoltre non è più possibile abortire.

Quindi L'ecografia del II Trimestre è un esame molto più importante di quanto possiate pensare, occorre inoltre farla in un preciso periodo 20 - 22 settimane, quindi consigliamo di prenotarvi per tempo.

  Esistono comunque alcune malformazioni fetali, che non sono diagnosticabili,  prima della nascita;  a tutt'oggi, non esiste nessuna tecnica di diagnostica prenatale  che può assicurare al 100% la nascita di un bambino sano. 

Ai fini della diagnostica delle malformazioni fetali è molto più utile eseguire una buona ecografia morfologica del II Trimestre

   L'Amniocentesi (o la villocentesi) ha un suo ruolo bene preciso, un’indiscussa utilità, ma dei limiti e delle finalità bene precise  (Diagnostica prenatale delle cromosomopatie, sindrome di Down).

 Conviene affrontare la Gravidanza con serenità, tenendo presente che le malformazioni fetali, per fortuna, sono  rare.

Links:

•  La diagnostica Prenatale Invasiva (amniocentesi, amniocentesi rapida, villocentesi, ecc)

• Le Cromosomoaptie

• La misurazione Ecografica della Traslucenza Nucale

• La visualizzazione ecografica delle Ossa nasali