- REVISIONE DELLA LETTERATURA
- SISTEMA NERVOSO CENTRALE
- COLONNA VERTEBRALE
- APPARATO URINARIO
- APPARATO GASTRO-ENTERICO
- APPARATO SCHELETRICO
- LINEE GUIDA
Le malformazioni congenite hanno un’incidenza del 2-3% nella popolazione generale e nel 80-90% dei casi si verificano in coppie con un non identificabile rischio specifico; di queste il 25-30% esita in morte perinatale e, nei paesi industrializzati, sono responsabili del 25% di tutte le morti perinatali.
L’esame ecografico eseguito in epoca prenatale può diagnosticare una certa quantità di malformazioni e la precoce identificazione, oltre ai potenziali effetti sul tasso di handicap e sulla mortalità perinatale, permette delle scelte che vanno oltre l’interruzione della gravidanza. In alcune condizioni è proponibile una terapia intrauterina e, laddove essa non sia indicata, una diagnosi accurata può aiutare a decidere il corso successivo del management ostetrico, a scegliere il luogo più appropriato per la nascita dove le cure post-natali siano più consone e tempestive. Inoltre la preparazione psicologica dei genitori alla nascita di un bambino che avrà problemi può essere migliore se acquisita gradualmente durante la gravidanza.
In pratica lo screening ultrasonografico è applicabile a due tipi di popolazione, un gruppo ad alto rischio e l’altro a basso rischio. In termini generali lo screening sulla popolazione ad alto rischio è teoricamente più facile, essendo note le particolari anomalie da ricercare.
Nella popolazione a basso rischio lo screening deve prevedere una valutazione quanto più accurata possibile di tutta l’anatomia fetale in modo sistematico, in un tempo ragionevolmente breve e in un’epoca precisa della gravidanza, sufficientemente avanzata per rilevare la maggior parte delle malformazioni (compatibilmente quindi alla possibilità di identificazione delle strutture e la storia naturale delle anomalie), ed al tempo stesso sufficientemente precoce per programmmare eventuali esami complementari e permettere, per le patologie più gravi, l’interruzione della gravidanza, nei termini previsti dalla legge. Va comunque considerato che il 90% dei neonati malformati nascono da coppie in cui non è stato identificato alcun fattore di rischio ed è pertanto proprio questa la situazione in cui gli ecografisti si trovano ad operare.
A tutt’oggi non sono molti i lavori in letteratura concernenti i risultati dello screening ultrasonografico delle malformazioni.Va ricordato che la sensibilità e specificità variano, oltre che in funzione dell’epoca gestazionale e dell’organo/apparato considerato, anche in base ad altri parametri tecnici quali l’ecografo utilizzato, la posizione del feto, la quantità di liquido amniotico e lo spessore della parete addominale materna.
Segue, quindi, un commento, separato per ogni apparato, tendente allo sforzo di identificare l’epoca migliore e le modalità con cui va condotto l’esame ecografico, con la precisa coscienza di quello che potrà essere identificato ed in che misura, accettando che una quota di malformazioni necessariamente sfuggiranno all’identificazione.
A questo scopo ci sembra utile segnalare quanto espresso in uno studio effettuato dalle associazioni statunitensi AIUM e ACR nel 1993 sulle patologie fetali che ci si aspetta di diagnosticare con un esame ecografico effettuato fra 20 e 24 settimane in gravidanze non a rischio specifico.
Le malformazioni del sistema nervoso centrale sono quelle che per prime sono state diagnosticate con l’esame ecografico e che più facilmente ancor oggi sono identificabili con tale metodica.
Già dalla fine del primo trimestre è possibile visualizzare l’estremo cefalico, e lo studio dell’anatomia intracranica viene attuato dopo la 18^ settimana di età gestazionale, valutando la misura del diametro biparietale (BPD), della circonferenza cranica, dei corpi laterali dei ventricoli e del diametro trasverso del cervelletto.
Le misure del BPD e della circonferenza cranica vengono effettuate nella scansione che visualizza i due talami, il cavo del setto pellucido ed i corni frontali dei corpi laterali dei ventricoli (scansione trans-talamica).
Inclinando lievemente la sonda in senso caudale, del feto, si evidenziano i corpi laterali dei ventricoli (scansione transventricolare) che possono essere visualizzati interamente e misurati a livello del trigono o dei corni occipitali dei ventricoli laterali: si considera normale un valore uguale o inferiore a 10 mm.
Utilizzando la scansione trans-cerebellare si evidenzia il cervelletto (di cui si misura il diametro trasverso) e la cisterna magna. Dopo la 28^ settimana la corretta identificazione e misurazione del cervelletto è difficoltosa, dato che la quantità di liquor presente nella cisterna magna diminuisce e quindi è più indaginoso delimitare i margini degli emisferi cerebellari.
Effettuando queste tre scansioni in modo corretto, viene di fatto eseguita un’accurata valutazione delle strutture intracraniche che consente di diagnosticare la maggior parte delle anomalie strutturali più gravi e di sospettare la presenza di un difetto aperto della colonna. Infatti se l’anatomia intracranica è regolare è possibile escludere, nel 98% dei casi, la presenza di spina bifida cistica e di diagnosticare, nel corso dell’intera gravidanza, il 95% delle anomalie strutturali gravi del sistema nervoso centrale.
L’ossificazione dell’arco vertebrale inizia a livello delle vertebre cervicali e delle ultime toraciche per continuare in senso caudale e si completa nel tratto distale fra la 16ª e la 22ª settimana di età gestazionale.
L’epoca migliore per studiare la colonna vertebrale è compresa fra le 20 e le 28 settimane di età gestazionale. In tale momento, infatti, oltre alla sufficiente ossificazione e condrificazione delle vertebre, che sono strutture fortemente ecoriflettenti, esiste un rapporto favorevole fra volume del feto e quantità di liquido amniotico.
La colonna può essere visualizzata secondo diversi piani di scansione: trasversale, sagittale e coronale.
La tecnica di screening ecografico dei difetti del tubo neurale comprende l’osservazione anche delle strutture craniche sul piano di scansione del BPD: la morfologia cranica per evidenziare il segno “del limone”, la visualizzazione del cervelletto per identificarne eventuali modificazioni morfologiche (segno della “banana”) e biometriche. Tali segni, cosiddetti indiretti, hanno ognuno la capacità di sospettare il 94% dei casi di spina bifida, con una percentuale di falsi positivi del 3% per il “segno del limone” e solo dello 0.9% per i segni cerebellari.
In sostanza quando si parla di screening ecografico dei difetti del tubo neurale ci si riferisce alla spina bifida, dato che l’anencefalia non dovrebbe comportare problemi diagnostici. Per la valutazione di tale struttura, in un esame di screening, si ritiene sufficiente l’attenta valutazione delle strutture craniche, per evidenziare eventuali segni indiretti, che da sole permettono di escludere il 95% dei difetti aperti ed in caso di sospetto si passerà alle scansioni della colonna. Se invece vogliamo inserire nel nostro obiettivo anche i difetti chiusi e quelli dell’ultimo tratto sacrale l’esame deve essere eseguito mediante scansioni longitudinali, trasversali e coronali della colonna vertebrale e nonostante questo si raggiungerebbe comunque una sensibilità dell’84%.
La vescica è una struttura facile da identificare in quanto nettamente ecopriva ed è visibile molto precocemente.
Il parenchima renale con un apparecchio di buona qualità, può essere visualizzato già precocemente e comunque, pur tenendo conto talvolta della non facile differenziazione fra surreni e reni, esso è evidenziabile nel corso del secondo trimestre, preferibilmente dopo la 20^ settimana.
Le uropatie ostruttive medio-alte (megauretere, idronefrosi) possono comparire anche molto tardivamente (dopo la 30ª settimana).
Per queste ultime un altro problema è quello dato dal numero di falsi positivi, che dipende dal cut-off scelto per la definizione di normalità della pelvi renale. Secondo Grignon, viene definita normale una pelvi renale che abbia il diametro antero-posteriore, in una scansione trasversale a livello dell’ilo, fino a 5-10 mm a seconda dell’epoca gestazionale. Un alto tasso di falsi positivi è stato trovato in alcuni studi, ma non confermato in altri più recenti. La gran parte dei falsi positivi si riferisce a casi di idronefrosi (o meglio “dilatazione calico-pielica”) si correlano in modo proporzionale alla durata del follow-up post-natale.
Un problema della diagnosi prenatale delle anomalie del tratto urinario è rappresentato dall’accuratezza ovvero dall’esatta correlazione anatomica dei reperti. Il problema più comune è la diagnosi differenziale fra rene multicistico ed idronefrosi, altri Autori includono la distinzione del reflusso dalla patologia ostruttiva e la difficoltosa visualizzazione dei reni ipoplasici. Nel II trimestre può risultare difficoltosa la diagnosi differenziale fra agenesia renale bilaterale e displasia policistica bilaterale (in questo caso l’assenza di liquido amniotico rende talora impossibile la visualizzazione degli organi addominali).
È estremamente difficile individuare l’epoca migliore per effettuare lo screening delle anomalie dell’apparato urinario da conciliare con quella per gli altri apparati in quanto nel secondo trimestre molte patologie di questo apparato possono non ancora essere evidenti (uropatie ostruttive, displasie unilaterali, agenesie unilaterali), e questo è un limite di cui è necessario tener conto.
Lo studio ecografico dell’addome fetale può consentire l’individuazione di anomalie che comprendono difetti di chiusura della parete (onfalocele, gastroschisi) e di anomalie che hanno come momento patogenetico un’ostruzione localizzata lungo il decorso del tubo digerente (atresia esofagea, duodenale, digiunale).
Un cenno a parte merita l’ernia diaframmatica che, in base alla sede ed all’ampiezza del difetto, può portare a quadri ecografici ed esiti postnatali molto differenti.
Gli elementi diagnostici più rilevanti nel corso dell’esame ecografico sono rappresentati dall’emergenza del cordone dall’addome fetale e dalla visualizzazione della bolla gastrica.
Modificazioni di tali strutture consentono di diagnosticare o sospettare malformazioni della parete addominale o del tubo digerente.
L’aumento della quantità di liquido amniotico associato ad anomalie della visualizzazione della bolla gastrica e/o delle anse intestinali è un elemento prezioso nella diagnosi delle patologie ostruttive, ma quasi sempre compare tardivamente nel corso del terzo trimestre.
Non esistono a tutt’oggi concrete possibilità diagnostiche per la anomalie del colon e per le atresie ano-rettali, così come spesso non possono neanche essere sospettate le forme di atresia dell’esofago con fistola tracheo-esofagea.
I difetti di chiusura della parete addominale anteriore sono correttamente diagnosticati con una sensibilità del 100% in tutti gli studi su popolazioni a basso rischio.
Per quanto riguarda l’ernia diaframmatica i dati della letteratura non sono altrettanto soddisfacenti: la sensibilità va dallo 0% al 50% e la diagnosi molto spesso viene posta solo nel terzo trimestre.
Relativamente all’atresia esofagea, la sensibilità varia dallo 0% al 14%.
Per le ostruzioni a livello più basso, duodeno e digiuno, la sensibilità è ancora più bassa.
Si può quindi ragionevolmente concludere che con un esame eseguito tra le 20 e le 22 settimane non debbano sfuggire i difetti di chiusura della parete addominale. Per quanto riguarda le patologie ostruttive, con esclusione ovviamente dell’atresia esofagea con fistola, esse sono suscettibili di diagnosi, in relazione al grado ed al livello dell’ostruzione, ma comunque solo nel terzo trimestre.
Le malformazioni degli arti possono essere distinte, per quanto riguarda la diagnosi ecografica, in due gruppi:
La diagnosi del primo gruppo si basa essenzialmente sulla visualizzazione dei quattro arti, mentre per il secondo gruppo, estremamente eterogeneo, la diagnosi è possibile in base alla misurazione delle ossa lunghe ed alla valutazione morfologica di tutto l’apparato scheletrico.
La visualizzazione dei quattro arti è, nello studio dell’anatomia fetale, la fase che richiede più tempo agli operatori esperti e che risulta di più difficile apprendimento per gli operatori inesperti.
Infatti, anche se “a priori” ci si aspetterebbe una elevata sensibilità dell’esame ecografico nell’individuazione dei quattro arti, nella pratica non è così, sia in funzione dell’epoca di gravidanza in cui si esegue l’esame, sia perché il feto si muove ed è possibile confondere i segmenti degli arti (ad esempio radio-ulna con tibia-perone), sia visualizzare due volte lo stesso arto, pensando di aver visualizzato il controlaterale. A questo scopo è indispensabile che l’ecografista abbia ben individuato la posizione e l’atteggiamento del feto e sappia seguirne i movimenti.
L’epoca migliore per visualizzare le ossa lunghe degli arti è fra la 18ª e la 25ª settimana di età gestazionale, sia perché in tale periodo i movimenti fetali sono più frequenti e più ampi, sia perché la quantità di liquido amniotico è maggiore in proporzione al totale della cavità uterina ed al volume occupato dal feto.Scansione longitudinale del femore: i “markers” dell’ecografo sono posizionati agli estremi della diafisi per una corretta misurazione.
Dopo la 28ª settimana la visualizzazione delle ossa lunghe dei quattro arti può risultare difficile o talora impossibile, a causa della riduzione sia dell’ampiezza dei movimenti fetali, sia della quantità di liquido amniotico e per l’ossificazione dell’apparato scheletrico, che produce dei coni d’ombra.
Le estremità (mani e piedi) possono essere visualizzate nel corso del secondo trimestre, mentre nel terzo trimestre è spesso impossibile per le stesse motivazioni esposte per le ossa lunghe.
Le mani sono quasi sempre in atteggiamento di flessione, per una prevalenza dei riflessi flessori rispetto agli estensori, per cui è “possibile valutare la presenza o assenza della mano chiusa “a pugno”, mentre lo studio della “mano aperta” richiede molto tempo per poterla osservare durante il breve movimento di estensione delle dita ed è perciò da ritenersi casuale, non attuabile durante un esame di routine.
I piedi sono visualizzabili in termini di “presenza- assenza”.
La diagnosi di anomalie morfologiche (ipoplasia di mani o piedi, anomalie delle dita, anomalie di posizione e/o di atteggiamento) non è sempre realizzabile neppure con uno studio mirato in gravidanze a rischio specifico e non viene proposto in un programma di screening.
* La diagnosi ecografica nel secondo trimestre delle malformazioni dell’apparato scheletrico è essenzialmente confinata ad alcune osteocondrodisplasie letali, quali l’osteogenesi imperfetta tipo II e IV, l’acondrogenesi, la distrofia toracica asfissiante, il nanismo tanatoforo e l’acondroplasia in forma omozigote.
Per la maggior parte delle altre (ricordiamo che vi sono oltre 150 forme cliniche) il sospetto diagnostico, ma spesso non la diagnosi precisa, può essere posto solo nel corso del terzo trimestre (citiamo a questo proposito l’acondroplasia in forma eterozigote) oppure effettuando uno studio mirato ad alcuni segmenti (bacino, torace, arti) in gravidanze a rischio specifico.
Dalla letteratura emerge una bassa sensibilità (17% - 60%) dell’esame ecografico nella diagnosi delle anomalie dell’apparato scheletrico, pur considerando gli esami eseguiti durante tutta la durata della gravidanza. Gli studi in questo campo sono pochi, d’altro canto trattandosi di una patologia estremamente rara è difficile raccogliere una casistica significativa: la frequenza delle anomalie dovute all’assenza di un arto o parte di esso è di circa 1/2.000 nati, mentre le osteocondrodisplasie sono ancora più rare, l’acondroplasia, per esempio, ha una frequenza di 1/27.000 nati.
LINEE
GUIDA PER LO SCREENING ECOGRAFICO DELLE MALFORMAZIONI DA ESEGUIRE A 20-22
SETTIMANE
La scelta di misurare anche il diametro occipito-frontale (DOF) si allinea con le tendenze più recenti atte a valutare l’estremo cefalico in toto, sia da un punto di vista puramente biometrico per la crescita, sia come ausilio nella diagnosi delle malformazioni (microcefalia versus dolicocefalia).
Trigono: è stata scelta una struttura facile da identificare, con misure riproducibili e con stretto range di normalità costante per tutta la gravidanza. In alternativa è possibile misurare i corni anteriori e posteriori.
Orbite: per escludere grossolani ipo-ipertelorismi e la ciclopia nell’ottica di un ulteriore controllo dell’anatomia intracranica.
Diametro trasverso del cervelletto: questo elemento di valutazione è stato incluso intendendo con ciò verificare morfologicamente tutte le strutture esistenti a livello della fossa cranica posteriore (cisterna magna, verme cerebellare).
Addome
Non si ritiene opportuna la visualizzazione con scansione sagittale del diaframma perché i difetti così piccoli da non produrre erniazione di visceri in torace non sarebbero comunque rilevabili.
Reni e vescica: si ritiene sufficiente la visualizzazione sia del parenchima (pur tenendo conto del fatto che a quest’epoca di gravidanza i surreni occupano le logge renali ed hanno un’ecostruttura simile ai reni) che dell’apparato escretore.
La scansione longitudinale è sufficiente in occasione di normalità dei segni intracranici cerebrali per completarne la valutazione ed escludere l’agenesia parziale e la scoliosi severa.
In tutti gli altri casi è necessaria la scansione trasversale. Si ritiene che in un esame di routine sia sufficiente la valutazione dei segni intracranici (già compresi nello studio dell’anatomia intracranica) e la scansione longitudinale della colonna.
Si ritiene che con la visualizzazione delle ossa lunghe dei 4 arti (femore, omero, tibia-perone e radio-ulna), la visualizzazione (in termini di “presenza/assenza”) delle due mani e dei due piedi, con la misurazione della lunghezza del femore siano identificabili gran parte delle malformazioni che interessano l’apparato scheletrico, pur considerando che sfuggiranno quelle a manifestazione più tardiva (es. acondroplasia).
Torace
Per campi polmonari si intende una valutazione della proporzione fra cuore e torace, nonché il rilievo di masse ipo ed iperecogene a livello polmonare.
4 - camere: quella importante è la scansione apicale per la verifica della simmetria degli atri e dei ventricoli, l’integrità del setto interventricolare, il forame ovale con la sua valvola ed il piano delle valvole atrio-ventricolari.
Si ritiene sufficiente la valutazione della quantità in maniera soggettiva, con suffissi: normale, ridotto, oligoamnios, aumentato e polidramnios.
Viene ribadito che questo protocollo si propone di tracciare una linea-guida su come va condotto l’esame di screening nella paziente a basso rischio malformativo a 20-22 settimane di età gestazionale.
È necessario tuttavia che vengano rispettati i requisiti dell’idoneità dei luoghi e dei mezzi utilizzati per l’esecuzione dell’esame; si ritiene poter indicare come minimale un apparecchio in tempo reale con sonda da 3.5 Mhz che abbia un potere di risoluzione tale da poter consentire di visualizzare tutte le strutture sopraindicate. Per quanto riguarda la preparazione dell’operatore non esistono, al momento, in Italia indicazioni precise su chi possa eseguire l’esame ecografico in gravidanza e con quale “training”: è quindi affidato alla “scienza e coscienza” dell’operatore valutare se egli sia in grado di effettuare l’esame ecografico, sapendo però che questi sono gli standard minimi indicati dalla Società di Ecografia Ostetrica e Ginecologica.
MALFORMAZIONI
CONSIDERATE DIAGNOSTICABILI CON GLI ULTRASUONI ENTRO LA 24^ SETTIMANA
