Anno 1 Numero 4/5 Mercoledì 08.05.02 ore 00.01  

  

Direttore Responsabile Guido Donati
 

La semeiotica neuropsicofisiopatologica dei meccanismi adattativi

 di Livio Annibaldi 

Prima di elencare alcuni approcci valutativi dobbiamo raccomandare a chi si avvicina ad una analisi neuro-psico-fisiopatologica , di fare una piccola rivoluzione culturale nello studiare la eziologia delle malattie. In un’ analisi degli stati funzionali o meglio disfunzionali, l’approccio di studio basato rigidamente sul rapporto di causa effetto risulta incongruo. Infatti l’analisi lineare non consente una valutazione dello stato complessivo del sistema biologico poiché, come abbiamo detto ,allo stesso stimolo rispondiamo in modo diverso .Ad esempio uno stesso virus capace di dare sempre la stessa risposta in laboratorio ,da risposte diverse sull’uomo o meglio su uomini diversi.. Il caso dell’aids e’ eclatante: esistono soggetti sieropositivi da oltre un decennio che non hanno mai dato segno di malattia mentre il virus tratto dai loro tessuti se iniettato o analizzato è in grado di far nascere in altri organismi la patologia. Pertanto a variare la risposta ossia l’effetto spesso non è la causa ma lo stato del sistema nella quale tale causa tenta di manifestare l’effetto. Quindi studiare lo stato adattativo significa analizzare la situazione del sistema e la sua capacità di risposta. Ci indirizzeremo pertanto a ricercare e studiare , in quest’ottica, i ritmi circadiani, i ritmi sonno- veglia , la reattività del sistema immunitario, i fenomeni degenerativi tissutali, lo stato dell’apparato muscoloscheletrico, le sindromi disfunzionali del sistema digerente, respiratorio , cardiocircolatorio, la reattività psico emotiva cognitiva e in generale la postura. L’alterazione dei ritmi circadiani può essere obbiettivo di ricerca e di studio di laboratorio e clinico. Infatti sappiamo come uno stato disfunzionale provochi l’alterazione del ritmo di molti ormoni quali cortisolo, etc. Ma anche di alcune citochine che rispondono differentemente in momenti diversi della giornata , del mese e dell’anno. Sappiamo ad esempio che il ritmo sonno veglia e la qualità del sonno sono legate agli orologi biologici e la alterazione del ritmo da parte di fenomeni stressogeni finisce per modificare la risposta di tali sostanze. In recenti lavori condotti da ricercatori italiani si è dimostrato come le citochine sono coinvolte nella induzione del sonno ( IL-1 e il Tumor necrosis factor alfa) in particolare nel sonno ad onde lente .Nel soggetto con sonno normale l’innalzamento della citochina IL-1 sembra mostrare l’effetto protettivo del sonno. Come portare nella pratica clinica tali valutazioni ? Un mezzo semplice , già utilizzabile in sede di anamnesi, è indagare sulla "qualità del sonno percepita". In particolare suggeriamo alcuni parametri valutativi estremamente semplici: la difficoltà di addormentamento, i risvegli notturni specie tra le 3 e le 5 di notte, il livello di recupero dalla fatica percepito al risveglio. Il tutto valutando la presenza ed il nesso con stati emotivi reattivi noti al paziente. Più il paziente non riesce a metter in relazione la cattiva qualità del sonno e la fenomenologia emotiva relazionale, più alto è il sospetto che la Sga abbia alterato i controlli del SN sulla funzione ipnica. Altro elemento di analisi facilmente valutabile in sede di anamnesi è rappresentato nella donna dal ritmo mestruale , la cui alterazione, associata ad abnormi manifestazioni cliniche ,rappresenta un ottimo ambito valutativo. La reattività immunitaria può essere analizzata sempre in sede anamnestica ricercando e rilevando le manifestazioni allergiche o le ripetute infezioni batteriche o virali che possono essere testimonianza di una disfunzionalità immunitaria sicuramente, per quanto detto sopra, mediata e sostenuta anche dallo stato adattativo del SN come esito anche qui della SGA. Lo stato tissutale rappresenta altro segno importante dello stato adattativo disfunzionale; sappiamo infatti che quando il SN perde il fine controllo su una periferia del nostro corpo ,il tessuto interessato degenera in forma fibrotica , sclerotica etc., e a seconda della zona e dell’organo colpito possiamo notare fibromi, adenomi, noduli. In sede anamnestica un soggetto portatore di fibromatosi uterina, mastopatia fibrocistica, noduli tiroidei, adenomatosi prostatica etc può indicarci una espressione di disfunzionalità nel controllo della periferia da parte del Snc, dello stato di adattamento raggiunto, del livello di coping etc. Anche alcune manifestazioni esterne che coinvolgano i muscoli e meglio ancora le reazioni distrofiche del sottocutaneo possono confermare tali sospetti e facilitare la valutazione generale. Per quanto riguarda lo stato muscoloscheletrico , analizzando ed osservando il paziente eventualmente anche con il supporto di Rx specie della colonna ,possiamo studiare l’effetto che il comportamento muscolare ha provocato negli anni sulle strutture legamentose, articolari e ossee. In tal senso osservando la modificazione delle fisiologiche lordosi rachidee e analizzando le linee di carico della forza muscolare sui segmenti ossei , possiamo valutare lo stato adattativo neuromuscolare . Ad esempio la comparsa sul soma di alcune vertebre di processi osteofitosici spesso di dimensioni molto importanti, testimonia, per l’effetto piezoelettrico, la linea di carico muscolare abnorme sulla zona interessata dal processo osteofitario. Ulteriori conferme di tale stato le troviamo nell’analisi posturale che affronteremo estensivamente più avanti. Segni di disfunzionalità del sistema digerente sono da tempo nella pratica clinica ambito di valutazione dello stato di stress del soggetto. La medicina psicosomatica utilizzava proprio gli ambiti vegetativi per studiare lo stato del paziente. E’ evidente che le malattie funzionali del tratto gastroenterico sono sostenute dallo stato adattativo del SN e ne rappresentano una testimonianza. Inoltre lo stato funzionale di questi organi è in grado di influenzare pesantemente anche quelle patologie la cui eziologia organica sembra accertata. Ad esempio è indubbio il nesso tra  Helycobacter pylori e ulcera gastrica. Centinaia di lavori

 

confermano tale dato ma si sta ora valutando come il microclima gastrico possa influenzare l’attecchimento dal batterio e la selezione delle sue forme patogene. Si pensa cioè che un soggetto con gastrite da stress possa essere più predisposto alla presenza di forme attive di Helycobacter pylori e quindi alle sue conseguenze. Il sistema respiratorio e cardiocircolatorio rappresenta un altro ambito valutativo dello stato disfunzionale delle strutture di controllo centrali. La comparsa di situazioni di inefficienza respiratoria in assenza di ostruzioni o la comparsa di alterazioni del controllo pressorio, rappresentano già nella pratica clinica corrente segno di malattia funzionale tanto da essere trattate molto spesso con psicofarmaci.. Analizzare lo stato psico emotivo disfunzionale significa in sostanza valutare quanto il gradiente di risposte emotive ha finito per sclerotizzarsi in un ambito ristretto e lontano dalla corretta risposta . L’impossibiltà di relazionarsi ai fenomeni esterni con la giusta risposta emotiva può essere misurata sia in modo diretto sia attraverso valutazioni con reattivi psicometrici. In genere manifestazioni ansiose, depressive, ossessive, compulsive testimoniano la presenza di una non efficace risposta emotiva. Esistono poi valutazioni rivolte a stati psico emotivi relazionali complessivi come ad esempio la valutazione della autostima etc. Ma l’ambito diagnostico più interessante per valutare lo stato adattativo disfunzionale è la postura. In essa , qualora sia ben interpretata e considerata, si trovano segni tanto profondi quanto facilmente valutabili dell’effetto della SGA sul SN e da esso su tutto l’organismo. Sappiamo che la postura è assicurata da "Sistema Tonico Posturale" , automatico, involontario, riflesso. Sappiamo altresì che il controllo del Sistema Tonico Posturale avviene a livello di centri corticali e sottocorticali attraverso le vie extrapiramidali. Sappiamo poi che tali centri nervosi ricevono informazioni da numerosi recettori periferici quali: propriocettori muscolari, recettori vestibolari, afferenze visive, afferenze occlusali ed altre ancora. I centri nervosi superiori elaborano poi delle strategie che si traducono in efferenze su: muscolatura del rachide vertebrale, sui muscoli estensori antigravitari degli arti inferiori (riflessi spinali), sulla muscolatura estrinseca degli occhi (riflessi oculomotori ed altri ancora). L’obiettivo della posturologia moderna consiste nell’analizzare il Sistema Tonico Posturale, ed esaminare i suoi diversi recettori per individuare eventuali alterazioni e tentare di correggerle. C’è però a nostro avviso, un elemento poco valorizzato, le cui influenze vengono spesso trascurate ossia il ruolo attivo del SNC. Sappiamo che il SN tratta ed integra i dati provenienti da propriocettori ed esterocettori, ma è forse possibile che il SN nella sua componente più nobile cioè la corteccia, possa essere responsabile come conseguenza della SGA di squilibri a carico del Sistema Tonico Posturale e di tutti quei recettori che concorrono a regolarlo, e poi della stabilizzazione di tali squilibri?. Riteniamo opportuno a questo punto chiarire il concetto di postura. Citiamo alcune delle definizioni più comuni di postura: - Disposizione fisica del corpo nello spazio ( Churcill’s Medical Dictionary, ed italiana1994)         - La postura è la posizione complessiva del corpo e degli arti l’uno rispetto agli altri e il loro orientamento nello spazio (Kandel)                                         - Atteggiamento abituale di un animale dovuto allo stato di contrazione dei muscoli scheletrici                                      - Posizione che assume liberamente o per costrizione il corpo umano. A nostro avviso in tutte queste definizioni si tende ad esaltare il tono antigravitario ossia il mantenimento dell’equilibrio (riflesso, automatico, involontario) rispetto ad una visione più complessiva che vede la postura anche come espressione delle caratteristiche psico relazionali individuali. Quindi la postura non più letta come solo evento riflesso comunque integrato a livello tronco encefalico, ma come espressione anche dello stato "Neuro Psico Fisico Relazionale" dell’individuo. Ma come la SGA può influire sulla postura? Già Selye aveva visto come lo stress possa determinare alterazioni neuro-muscolo- scheletriche localizzate o diffuse a tutta la muscolatura, viste come tentativi del corpo di adeguarsi agli stress che gli sono stati imposti. Inoltre a causa di uno stress prolungato, una considerevole parte del corpo si altera talmente nello sforzo di compensare e di adattarsi a tale stress che si evidenziano dei cambiamenti strutturali anche patologici. Abbiamo poi evidenziato come nell’uomo moderno con il suo SN altamente sviluppato e il tipo di vita che conduce, gli stressori più frequenti sono proprio quelli di origine psico sociale. Inoltre anche i disturbi organici possono generare delle modificazioni neuro psichiche per la reazione emotiva di dolore, paura, frustrazione che risvegliano. Possiamo quindi affermare che tutte le alterazioni emozionali si traducono in altrettante alterazioni muscolari, che c’è uno stretto legame tra le tensioni e gli atteggiamenti psicologici che il corpo affronta abitualmente e le posizioni che assume. Nel controllo della postura esiste un "omeostasi posturale" cioè una tendenza automatica all’autoregolamentazione del comportamento muscolare. Però per il principio stesso della SGA , per stimoli particolarmente intensi o per stimoli piccoli ma ripetuti nel tempo (cronici) il SNC subisce delle modificazioni permanenti quasi sempre a spese di una funzionalità ottimale che si mantengono anche al cessare degli stimoli che li hanno ingenerati. Vogliamo poi sottolineare come le modificazioni dello stress neuro-muscolare-posturale vanno al di là del semplice problema posturale. Difatti la stretta correlazione esistente fra "Sistema somatico", il SN Autonomo e quello endocrino fanno si che sia impossibile che 

 

un alterazione patologica avvenga in una struttura senza causare danni di adattamento nelle altre strutture. In questa ottica riteniamo che i segni della SGA vanno quindi individuati oltre che a livello di aspetti psicologici comportamentali, endocrini, vegetativi etc.,anche a livello della postura, che può anche essere vista come una testimonianza evidente per valutare i processi adattativi disfunzionali. Ma come valutare tali squilibri ? Diverse sono le metodiche proposte da vari Autori per analizzare le alterazioni posturali. Dal semplice esame clinico ai più sofisticati sistemi computerizzati. Ognuno di questi sistemi di analisi tende ad esaltare una delle espressioni della postura come ad esempio l’aspetto stabilometrico, l’assialità del rachide , le bascule dei cingoli, le caratteristiche occlusali ed altre ancora. Noi siamo indubbiamente convinti dell’importanza di tutti questi aspetti e di tutti teniamo conto nel corso della pratica clinica . In particolare andiamo inizialmente e preliminarmente ad identificare la presenza di "dismetrie funzionali posturali"; una valutazione questa facile ed immediata che non richiede l’ausilio di apparecchiature sofisticate. Comunque volendo analizzare la postura di un soggetto iniziamo a misurare la posizione dei processi stiloidei, le bascule, lo stato delle articolazioni sacro iliache le disbasie del bacino, lo stato del controllo corticale sui muscoli oculomotori attraverso una misurazione semplice del punto prossimo di convergenza, il valore diorizzontalità neurologica, l’orizzonte visivo,il test di Fukuda etc.; si valuta poi la dismetria degli arti inferiori. Occorre a questo punto puntualizzare il significato del termine "dismetria" rispetto al termine "eterometria". Di fronte ad un caso di diversa lunghezza degli arti inferiori si possono ipotizzare due situazioni:            1) La presenza di una "eterometria" attribuibile ad una diversa lunghezza delle ossa di un arto rispetto al controlaterale 2) La presenza di un "falso arto corto" che noi denominiamo "dismetria funzionale". Queste due situazioni vengono spesso confuse per la difficoltà di fare diagnosi differenziale sia a una misurazione diretta in vivo, sia a una misurazione radiologica . Tale difficoltà diagnostica porta spesso a trattare questi due casi profondamente diversi con la stessa terapia. Per "Dismetria Funzionale Posturale" intendiamo uno squilibrio posturale visto come esito di un alterato controllo neurologico del "Sistema Tonico Posturale" ed anche soprattutto come un espressione dello stato adattativo neuro psico fisico relazionale del soggetto in esame. La valutazione della "Dismetria Funzionale Posturale" viene effettuata di routine a livello degli arti inferiori, perché i punti di repere anatomici sono facilmente visualizzabili; i punti di repere che vengono esaminati sono le rotule e i malleoli, valutando il disallineamento fra i due arti. Ciò non toglie che squilibri posturali possono essere evidenziabili anche su altre parti del corpo (ad esempio a livello delle spalle, inclinazione dell'asse bipupillare, dismorfismi del viso appoggio dei piedi, ed altri ancora). La valutazione della "Dismetria Funzionale Posturale" può essere rilevata con l’ausilio di un nuovo strumento che prende il nome di "Dismetrometro". Il Dismetrometro è uno strumento che quando è posizionato sullo zero assume la forma di una croce, con le braccia orizzontali che possono variare di lunghezza a seconda dei repere anatomici su cui devono poggiare. E’ costituito da un asta graduata con una scala millimetrica in grado di misurare sia valori positivi che negativi. L’asta graduata oltre ad avere in corrispondenza dello zero un braccio perpendicolare fisso, ha un altro braccio munito di cursore con tacca di riferimento, come nei calibri, in grado di indicare la distanza dallo zero e quindi la misura effettuata. Alla luce delle premesse neurofisiologiche fatte nella parte iniziale la dismetria funzionale diviene espressione di un adattamento disfunzionale neurologico, ossia di una variazione di quella soglia di tollerabilità propria del SNC alle sollecitazioni ambientali. Ci preme ribadire infatti che il SN è in grado di armonizzare e adeguare gli input d’ingresso dalle periferie recettoriali purchè tali input si mantengano entro limiti soggettivi prestabiliti. L’esistenza di tale tollerabilità che ovviamente anche nello stesso soggetto può variare, permette di comprendere la comparsa improvvisa di quadri sintomatici anche se le alterazioni funzionali rilevabili non sono da riferire a recenti modificazioni, a testimonianza che non si è modificata l’efficienza recettoriale, ma la tollerabilità centrale. Tale variazione di tollerabilità si traduce quindi in squilibri posturali e quindi anche nella comparsa di dismetrie funzionali.